. $organ.
หลักสูตรประกาศนียบัตร
หลักสูตรประกาศนียบัตรผู้ช่วยพยาบาล
ข้อมูลผู้สมัคร
คำนำหน้า
   นาย / Mr.
   นางสาว / Miss.
   นาง / Mrs.
   อื่นๆ (โปรดระบุ)   
ชื่อจริง...
นามสกุล...
First Name...
Family Name...
สัญชาติ...
เชื้อชาติ...
ศาสนา...
น้ำหนัก...
ส่วนสูง...
วัน/เดือน/ปีเกิด...
อายุ...
หมายเลขบัตรประชาชน...
หมายเลขหนังสือเดินทาง...
ที่อยู่ปัจจุบัน
เลขที่...
หมู่...
ซอย...
ถนน...
แขวง/ตำบล...
เขต/อำเภอ...
จังหวัด...
โทรศัพท์...
มือถือ...
E-mail...
Line ID:...
มีความพิการด้านใดหรือไม่
ไม่พิการ
พิการ
ประวัติการศึกษา
มัธยมศึกษาตอนปลาย

สถาบันการศึกษา
วุฒิการศึกษา/สาขาวิชา
คะแนนเฉลี่ย
ปีที่จบการศึกษา (พ.ศ.)
ทุนการศึกษา
เข้าศึกษาโดยใช้
ทุนส่วนตัว
ทุนกู้ยืม กยศ.

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้ามีคุณสมบัติครบตามประกาศรับสมัคร และหากพบว่าขาดคุณสมบัติ ข้าพเจ้ายินดีถูกตัดสิทธิการเข้าศึกษาโดยไม่มีข้ออุธรณ์ใดๆทั้งสิ้น


วันที่สมัคร...............................................